"우리는 아직 시장의 3%만 보고 있다"
— 일라이릴리, 나머지 97%를 여는 설계도

미국에서 수백만 명, 해외에서 수천만 명이 이미 이 약을 쓰고 있지만, 혜택을 볼 수 있는 인구는 잠재적으로 10억 명입니다. 우리는 이 시장의 유아기(infancy)에 있어요. 저를 가장 놀라게 한 건 우리가 해내야 할 일의 '스케일'과, 산업으로서 인류 건강을 바꿔놓을 수 있는 '유산'의 크기였습니다.

침투율 3%에서 그 이상으로 가려면 — ① 비만을 치료가 필요한 만성질환으로 인식시키는 문화적 변화, ② 접근성과 보험 급여, ③ 이 거대 인구를 실제로 진료할 1차 의료진 교육, ④ 제조 투자, 그리고 ADA에서 강조했듯 ⑤ 선택지가 필요합니다. 수억~수십억 명이 단 하나의 약에 만족할 거라 생각하는 건 비합리적이죠. 릴리는 4월에 비만 분야 2개 제품 회사가 됐고, ADA에서는 세 번째가 될 레타트루타이드 데이터까지 공개했습니다.

작년 12월 TRIUMPH-4까지 합치면 긍정적 3상이 이미 3개입니다. 이번에 공개한 건 두 가지예요. 첫째, 당뇨 단독요법 연구 TRANSCEND-T2D-1 — 당화혈색소(HbA1c)를 최대 2%p 낮춰 기존 최강 약물들과 대등했고, 최고 용량에서 체중 17% 감량으로 "당뇨 환자 체중 감량의 골대를 옮겼다"고 자평합니다.

둘째, 비만 연구 TRIUMPH-1 — 80주에 최대 28.3%, 104주까지 지속한 환자는 최대 30.3% 감량. 여기에 무릎 골관절염 통증 73% 감소, 수면무호흡 이벤트 60% 이상 감소까지. 역사적으로 바리아트릭(위 절제·우회) 수술로만 가능했던 수준의 체중 감량입니다.

그런데 더 흥미로운 게 있었죠. 4mg 저용량입니다. 이 용량에서 환자들은 19%를 감량했는데 — 우리 듀얼 아고니스트(Zepbound)와 맞먹는 수치를 — 단 한 번의 용량 증량만으로 달성했고, 부작용으로 인한 중단율이 위약보다 명목상 낮았습니다. 레타는 최고 효능의 약이면서 동시에, 저용량에서는 단순하고 관리하기 쉬운 '워크호스'가 될 수 있다는 뜻입니다.

고용량 쪽 스토리는 자명합니다. Zepbound로도 충분하지 않았던 환자들이 기다려온 약이죠. 새로운 부분은 질병의 더 이른 단계에서, 훨씬 넓은 역할을 할 수 있다는 점입니다. 지금까지 우리는 어떤 약이 어떤 환자에게 가장 잘 듣는지 예측하지 못했어요. Zepbound 같은 약과 레타 같은 약을 둘 다 갖고 있다는 건 그 자체로 좋은 일입니다.

3% 침투율 시장에서 잠식을 걱정하는 건 비생산적입니다. 솔직히 환자가 훌륭한 릴리 약에서 또 다른 훌륭한 릴리 약으로 옮긴다면, 저는 축하하며 도울 겁니다. 제 목표는 Foundayo, Zepbound, 레타, 그리고 엘로라린타이드까지 — 환자가 여정의 어느 지점에 있든 하나의 공통 플랫폼에서 시작하고(start), 유지하고(stay), 갈아탈(switch) 수 있게 하는 것입니다. 언젠가는 환자들이 어떤 분자를 맞는지 따지는 대신, 그냥 "릴리를 복용한다"고 말하게 되겠죠.

3개 3상에서 강력한 인크레틴에게 기대할 만한 것들 — 체중 감소와 함께 non-HDL 콜레스테롤, C-반응성 단백(염증 지표), 혈압이 모두 좋은 방향으로 움직였습니다. 심혈관 '안전성' 판독은 올해 말 TRIUMPH-3에서, 더 본격적인 심혈관·신장 '효과' 판독은 TRIUMPH 아웃컴 연구에서 나옵니다. 현재 데이터에 단일·듀얼 아고니스트가 보여준 혜택이 안 나올 거란 신호는 전혀 없습니다.

가격은 아직 이릅니다. 가치에 따라 책정하되, 더 많은 사람을 도우려면 접근성을 만들어야 하고, 그렇게 할 겁니다. 그레이마켓은 — 출처도 성분도 알 수 없는 물건이라 절대 용인하지 않습니다만 — 이 카테고리에 얼마나 많은 실험적 수요가 존재하는지 보여주는 가장 극단적인 증거이기도 합니다. 추가 선택지에 대한 갈증이 그만큼 크다는 거죠.

아밀린은 사실 오래된 표적입니다. 최초의 아밀린 유사체와 GLP-1 유사체는 거의 같은 시기에 승인됐어요(프람린타이드와 엑세나타이드). 다만 제대로 된 임상 프로파일을 갖춘 장기지속형 아밀린을 만드는 데 시간이 걸렸을 뿐이죠. 아밀린 생물학은 꽤 복잡합니다 — 칼시토닌 수용체에, 아밀린 수용체만 세 종류. 업계의 아밀린 후보들이 다 같은 약이 아니라는 게 점점 분명해지고 있고, 우리는 엘로라린타이드가 보여주는 것이 마음에 듭니다.

작년 Obesity Week 2상 데이터: 3→6→9mg 적정 용량에서 체중 17% 감량, 그런데 구토 발생률이 단 2%. 우리 임상에서 위장관 부작용 때문에 치료를 지속하지 못하는 환자가 5~10%인데, 그들을 위한 비(非)GLP-1 메커니즘이 생긴다는 의미입니다. "인크레틴급 효능에 위약급 내약성" — 그게 목표예요. 비만 시장의 5~10%만 해도 어마어마한 인구입니다. 거기에 더해 인크레틴 복용 환자가 목표 체중에 도달하도록 돕는 병용(add-on) 요법, 그리고 아직 말 못 할 신규 적응증 아이디어들까지 개발 중입니다.

단독요법 기준으로 10%대 후반(high teens) 감량에 명확한 위장관 내약성 우위면 의미 있는 약입니다. 인크레틴과의 병용 같은 다른 용도에선 보는 지표가 조금 달라지고요.

데이터는 올해 하반기 공개 예정입니다. 한발 물러서 보면 — 이미 트리플(레타)이 있는데 왜 또 다른 3중 조합이냐? 제 생각에 GIP, GLP-1, 아밀린은 약으로 묶을 수 있는 최고의 '영양 자극 호르몬' 3종입니다. 한 경로를 세게 때리는(blasting) 대신 세 경로를 부드럽게 자극하는(lightly agonize) 접근이죠. 저는 생물학자 출신이라 이게 끌립니다. 생물학은 고속도로가 아니거든요. 더 생리적인 방식의 체중 감량 — 초기 환자에게도, 강한 감량이 필요한 환자에게도 쓸 수 있는 조합이 될 수 있습니다.

순서대로 가고 있습니다. 4월 승인 → 4월 영업인력 프로모션 개시 → 5월 샘플링(의사 교육·초기 처방 경험) → 이제 소비자 활성화 단계입니다. 어젯밤 NBA 경기를 보셨다면 첫 Foundayo TV 광고를 보셨을 거예요. 접근성도 — 6월부터 3대 PBM(약제급여관리사) 전부 커버, 7월 1일부터는 메디케어 GLP 브리지 프로그램에 포함됩니다. 시퀀스대로 실행 중이고, 방향에 매우 만족합니다.

두 달 전엔 Foundayo의 인지도가 — 보조 인지든 비보조 인지든 — 0이었습니다. 아무도 모르는 약이었으니까요. 의료계 인지도부터 쌓았고 반응은 매우 긍정적입니다. 레버는 순서대로 당기는 겁니다. 약이 뭔지 알기도 전에 처방을 기대할 순 없죠. 참고로 DTC 캠페인은 "어제" 시작됐습니다. 뉴욕 닉스 경기 보신 분 계시면… (웃음)

정확한 비율을 찍기엔 이르지만, 미국에서 분명한 건 — 경구 GLP-1을 시작하는 환자의 약 4분의 3이 인크레틴 자체를 처음 쓰는 사람들이라는 점입니다. "이런 걸 기다리던 사람이 많았다"는 우리 가설이 실제로 검증되고 있는 거죠. 아시아 일부 시장은 경구 선호가 더 강해서, 해외에선 이 비율이 더 높아질 수도 있습니다.

그리고 또 하나 — 이 분자들은 극도로 확장 가능(hyperscalable)합니다. 펩타이드가 아닌 저분자라서 스타틴이나 혈압약과 같은 화학합성 기술로 만들어요. 장기적으로 생산능력은 이론상 무한에 가깝고, 릴리 자체 투자에 더해 기존 플랫폼의 외부 위탁 생산능력도 풍부합니다. 냉장 창고도, 냉장 트럭도, 약국의 냉장고도 필요 없습니다. 수억 명, 나아가 10억 명의 건강에 영향을 주겠다는 목표는 — 이 방법이 유일한 경로라고 생각합니다.

2020년 이후 500억 달러 이상의 제조 투자를 약정했고 상당 부분이 인크레틴, 특히 주사형 인크레틴에 집중돼 있습니다. 터제파타이드·레타트루타이드·엘로라린타이드는 공용 플랫폼 위에 있어요. 우리는 개별 분자가 아니라 '주사형 인크레틴 총시장'을 예측해서 설비를 짓고, 그 스택 안에서 분자 간 수요 변동은 흡수합니다.

덜 빈번한 투약에 대한 수요는 분명히 있습니다. 사람들이 이미 기존 약의 투약 간격을 스스로 늘려가며(stretch) 실험하고 있다는 것도 알고요. 월 1회, 분기 1회로 '풀 스펙트럼의 혜택'을 줄 수 있다면 좋겠죠. 다만 주 1회 약을 과량 투여해서 월말까지 어설프게 커버하는 방식은 하지 않을 겁니다. 분자의 물성이 중요하니까요 — 터제파타이드를 과투여하는 게 아니라 목적 설계된(purpose-built) 접근으로 갑니다. 부형제 기반이든 다른 시간 연장 전략이든. 릴리는 여러 후보를 경쟁시켜(bake-off) 최고만 남기는 방식을 쓰곤 하는데, 여기서도 비슷할 겁니다. 중단한 프로젝트로 뉴스를 만들고 싶진 않아서, 카드는 가슴에 좀 붙이고 가겠습니다.

릴리는 핵산 기반 치료제와 유전자 의학을 강하게 믿습니다. 초장기 지속형, 나아가 평생 지속형 치료가 — 희귀질환만이 아니라 흔한 질환에서도 — 의학의 일부가 되지 않는 미래는 상상하기 어렵습니다. VERVE-102 프로그램은, 고콜레스테롤 환자를 자연계에 존재하는 'PCSK9 기능상실 돌연변이 보유자'로 바꿔주는 치료입니다. 그 돌연변이를 가진 사람들은 심혈관 사건이 적거든요. 단 1회 주입으로 환자의 대립유전자를 '이로운 버전'으로 튜닝하는 거고, 실제 임상에서 LDL이 극적으로 떨어지고 있습니다. 평생 한 번 맞고 LDL 40mg/dL로 사는 거죠.

경로는 — 가족성 고콜레스테롤혈증에서 시작해, 심근경색 후 2차예방으로, 그리고 언젠가는 1차예방으로: "PCSK9 끄고 LDL 영구 감소" 시술처럼요. 걱정거리 하나를 인생에서 지워주는 겁니다.

Mounjaro는 이제 전 세계 출시가 완료됐고 중국·브라질·멕시코·한국 등에서 1분기 성장 기여가 좋았습니다. 인상적인 건 해외 매출의 약 75%가 현금 구매라는 점 — 보험 없이도 지불 의사가 높고 미충족 수요가 크다는 증거죠. 해외 합산 점유율은 작년 말 50%를 넘겼고 지금은 확실히 그 위입니다. 점유율 확보는 끝났으니 이제부터의 성장은 시장 자체의 확대가 견인합니다. 내년엔 Foundayo 해외 출시가 또 하나의 촉매가 되고요.

비만 밖에서는 — 종양학의 Jaypirca가 적응증을 계속 추가하며 모멘텀이 좋고, olomorasib이 임박했으며, 임상 검증을 어느 정도 확보한 기회가 8개 정도 됩니다. 경구 SERD는 이미 시판 중이고 EMBER-4 판독으로 조기 보조요법까지 노립니다. in vivo CAR-T 같은 빅 아이디어 BD도 했고요.

지금 우리 위치의 장점은 — 비만·심혈관대사라는 코어가 만들어내는 현금흐름을 미래 성장축에 재투자할 수 있다는 겁니다. 그래서 BD가 이렇게 활발하죠. 대략 9일에 1건꼴로 딜을 하고 있고, 8일에 1건으로 빨라지는 중일지도 모릅니다. 비만 후기 자산은 살 게 별로 없어요 — 대부분 우리가 이미 갖고 있으니까. 대신 Centessa 인수로 수면(sleep)이라는 큰 영역에 들어갔고, 몇 주 전 3건의 딜로 감염병에도 공식 복귀했습니다. 비만 너머의 성장 동력을 계속 다변화하고 있습니다.